intakeformulier

Massage therapie Marianne

Toegangscode invoeren

U heeft een persoonlijke toegangscode ontvangen van Marianne. Voer deze hieronder in om het intakeformulier te starten.

Stap 1 van 7

Persoonsgegevens

Stap 2 van 7

Lichamelijke klachten

Lichamelijke klachten
  • Bent u vaak moe?
  • Heeft u slaapproblemen?
  • Heeft u (regelmatig) hoofdpijn?
  • Heeft u huidklachten?
  • Heeft u regelmatig een beklemmend gevoel op de borst?
  • Heeft u wel eens hartkloppingen?
  • Heeft u een hoge of lage bloeddruk?
  • Heeft u last van de luchtwegen?
  • Haalt u jaarlijks een griepvaccinatie?
  • Heeft u Diabetes (suikerziekte)?
  • Heeft u last van buikpijn, zuurbranden of winderigheid?
Stap 3 van 7

Medicatie & supplementen

Medicijnen
  • Slikt u medicijnen?
Supplementen
  • Gebruikt u voedingssupplementen?
Stap 4 van 7

Allergie & operaties

Allergie
  • Heeft u (of vermoedt u) allergieën?
Operaties
Loop der jaren
Stap 5 van 7

Pijn

Pijn
  • Heeft u last van pijn?
Stap 6 van 7

Emotioneel welzijn

Emotionele klachten
  • Beschikt u over voldoende energie?
  • Ervaart u veel stress?
  • Heeft u de afgelopen jaren last gehad van oververmoeidheid?
  • Heeft u de afgelopen jaren last gehad van slapeloosheid?
  • Heeft u de afgelopen jaren last gehad van depressiviteit?
  • Heeft u de afgelopen jaren last gehad van futloosheid?
Algemeen
Stap 7 van 7

Afronden

Controleer uw gegevens en verzend het formulier naar Marianne.

Massage therapie Marianne kan niet aansprakelijk gesteld worden voor negatieve lichamelijke reacties tijdens of na de behandeling in de praktijk. Door dit formulier te verzenden gaat u akkoord met de vertrouwelijke verwerking van uw gegevens.